Skręcenie kostki a trwały uszczerbek: Kiedy należy się odszkodowanie?

Wielu z nas doświadczyło skręcenia stawu skokowego urazu, który na pierwszy rzut oka wydaje się błahy, ale potrafi skutecznie wyłączyć z codziennego funkcjonowania. Kluczowe pytanie, które często się pojawia, brzmi: czy takie skręcenie może zostać uznane za trwały uszczerbek na zdrowiu, uprawniający do odszkodowania? W tym artykule wyjaśniam, w jakich okolicznościach „zwykła” kontuzja kostki staje się podstawą do ubiegania się o świadczenie i jakie kroki należy podjąć, aby skutecznie dochodzić swoich praw.

Kiedy zwykły uraz staje się podstawą do odszkodowania? Odpowiadamy wprost

Z mojego doświadczenia wynika, że samo skręcenie stawu skokowego, oznaczone w klasyfikacji medycznej jako kod S93.4, rzadko jest uznawane za trwały uszczerbek na zdrowiu. To bardzo ważna informacja dla każdego poszkodowanego. Kluczowe dla kwalifikacji do odszkodowania są bowiem jego następstwa i powikłania, czyli nierokujące poprawy naruszenie sprawności organizmu. Musimy pamiętać, że odszkodowanie z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (ZUS) przysługuje tylko wtedy, gdy uraz zostanie uznany za wypadek przy pracy, a jego skutkiem jest trwały lub długotrwały uszczerbek na zdrowiu. Podobnie jest w przypadku prywatnych ubezpieczycieli oraz polis OC sprawcy oni również wymagają stwierdzenia trwałego uszczerbku, zanim wypłacą jakiekolwiek świadczenie. Zatem nie sam fakt urazu, ale jego długoterminowe konsekwencje są tu decydujące.

Trwały uszczerbek na zdrowiu: co to pojęcie oznacza w praktyce?

Pojęcie „trwały uszczerbek na zdrowiu” jest fundamentalne w kontekście ubiegania się o odszkodowanie. W praktyce oznacza to nierokujące poprawy naruszenie sprawności organizmu. Nie chodzi więc o sam moment urazu czy ostry ból, który po kilku tygodniach mija, ale o stałe, utrzymujące się dysfunkcje, które wpływają na jakość życia i zdolność do wykonywania codziennych czynności. To właśnie te trwałe konsekwencje urazu są przedmiotem oceny lekarzy orzeczników.

Jak definiuje to ZUS, a jak prywatni ubezpieczyciele?

Dla ZUS, zgodnie z Rozporządzeniem Ministra Pracy i Polityki Społecznej, trwały uszczerbek na zdrowiu to takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu na stałe, bez nadziei na poprawę. Ocena dotyczy wyłącznie skutków wypadków przy pracy lub chorób zawodowych i jest ściśle powiązana z tabelami procentowego uszczerbku.

Prywatni ubezpieczyciele, oferujący polisy NNW (Następstw Nieszczęśliwych Wypadków) czy OC (Odpowiedzialności Cywilnej), również bazują na definicji trwałego uszczerbku, ale posługują się własnymi tabelami norm procentowego uszczerbku na zdrowiu, które są integralną częścią Ogólnych Warunków Ubezpieczenia (OWU). Choć zasady są podobne, szczegóły i wartości procentowe mogą się różnić.

Dlaczego dokumentacja medyczna jest twoim najważniejszym asem w rękawie?

Jako osoba, która widziała wiele spraw odszkodowawczych, mogę z całą stanowczością stwierdzić, że kompletna i rzetelna dokumentacja medyczna to podstawa. Bez niej Twoje roszczenie może zostać odrzucone lub znacznie zaniżone. To ona jest obiektywnym dowodem na to, co Ci się stało i jakie były tego konsekwencje. Co powinna zawierać taka dokumentacja?

• Pierwsza wizyta na SOR/u lekarza: Opis urazu, diagnoza, zastosowane leczenie.
• Wyniki badań diagnostycznych: RTG, USG, rezonans magnetyczny (MRI) to one obiektywnie pokazują zakres uszkodzeń.
• Przebieg leczenia: Informacje o unieruchomieniu (gips, orteza), przepisanych lekach, zabiegach.
• Historia rehabilitacji: Opisy sesji, postępy, ewentualne trudności.
• Zaświadczenia od lekarza prowadzącego: Kluczowe jest, aby lekarz opisał Twój aktualny stan zdrowia i rokowania.

Pamiętaj, aby zbierać wszystkie dokumenty od samego początku leczenia aż po jego zakończenie. Każdy szczegół ma znaczenie.

Stopień urazu a szansa na uznanie uszczerbku: dlaczego nie każde skręcenie jest równe

Skręcenia stawu skokowego dzieli się na trzy stopnie, a każdy z nich ma inne implikacje dla oceny trwałego uszczerbku. To rozróżnienie jest kluczowe dla lekarzy orzeczników i dla Ciebie, jeśli ubiegasz się o odszkodowanie.

Stopień I: czy lekkie naciągnięcie więzadeł kwalifikuje się do wypłaty świadczenia?

Lekkie naciągnięcie więzadeł, czyli skręcenie Stopnia I, charakteryzuje się zazwyczaj niewielkim bólem i obrzękiem, a stabilność stawu jest zachowana. W większości przypadków ten typ urazu nie prowadzi do trwałego uszczerbku na zdrowiu. Zazwyczaj pacjenci wracają do pełnej sprawności po kilku tygodniach. W takich sytuacjach odszkodowanie z tytułu trwałego uszczerbku jest mało prawdopodobne, choć oczywiście można ubiegać się o zwrot udokumentowanych kosztów leczenia.

Stopień II: częściowe zerwanie więzadeł moment, w którym roszczenie staje się realne

Skręcenie Stopnia II to częściowe zerwanie więzadeł, co objawia się silniejszym bólem, większym obrzękiem i często widocznym krwiakiem. W tym przypadku może dojść do pewnej niestabilności stawu. Jeśli po zakończeniu leczenia i rehabilitacji utrzymują się powikłania, takie jak przewlekła niestabilność, ograniczenie ruchomości czy ból, to roszczenie o odszkodowanie staje się realne. Lekarz orzecznik może wówczas orzec kilkuprocentowy uszczerbek na zdrowiu.

Stopień III: całkowite zerwanie więzadeł jako niemal pewna droga do trwałego uszczerbku

Całkowite zerwanie więzadeł (Stopień III) to najcięższa forma skręcenia. Charakteryzuje się znaczną niestabilnością stawu, silnym bólem i dużym obrzękiem. Często wymaga leczenia operacyjnego, a proces rekonwalescencji jest długotrwały i skomplikowany. W tych przypadkach ryzyko wystąpienia trwałych powikłań, takich jak przewlekła niestabilność, zmiany zwyrodnieniowe czy ograniczenie ruchomości, jest bardzo wysokie. Z mojego doświadczenia wynika, że skręcenia III stopnia, zwłaszcza te leczone operacyjnie, niemal zawsze kwalifikują się jako trwały uszczerbek na zdrowiu, co otwiera drogę do uzyskania znaczącego odszkodowania.

Kluczowe powikłania po skręceniu kostki, które ocenia lekarz orzecznik

Oceniając trwały uszczerbek, lekarz orzecznik skupia się nie tylko na samym urazie, ale przede wszystkim na jego długoterminowych konsekwencjach. Niektóre powikłania mają znacznie większe znaczenie niż inne.

Przewlekła niestabilność stawu: najczęstszy powód przyznania procentów

Absolutnie najważniejszym czynnikiem, który lekarze orzecznicy biorą pod uwagę przy ocenie trwałego uszczerbku po skręceniu stawu skokowego, jest przewlekła niestabilność stawu. Oznacza to, że staw jest osłabiony, a więzadła nie są w stanie zapewnić mu odpowiedniego podparcia, co prowadzi do częstych „ucieczek” kostki, bólu i obawy przed ponownym urazem. Taka niestabilność znacząco wpływa na codzienne funkcjonowanie, utrudniając chodzenie, bieganie czy uprawianie sportu. Jest to powikłanie, które często przekłada się na konkretne wartości procentowe uszczerbku.

Ograniczona ruchomość i zmiany zwyrodnieniowe: ciche konsekwencje urazu

Innymi istotnymi następstwami skręcenia, które są brane pod uwagę, są ograniczenie ruchomości stawu skokowego oraz zmiany zwyrodnieniowe, znane również jako artroza pourazowa. Nawet po zakończeniu leczenia i rehabilitacji, staw może nie odzyskać pełnego zakresu ruchu, co utrudnia np. kucanie czy chodzenie po nierównym terenie. Zmiany zwyrodnieniowe rozwijają się często latami po urazie i prowadzą do przewlekłego bólu oraz dalszego usztywnienia stawu. Choć mogą pojawić się później, są bezpośrednim skutkiem pierwotnego urazu i są uwzględniane w ocenie.

Zniekształcenie stawu, przewlekły ból i inne następstwa brane pod uwagę

Poza niestabilnością i ograniczeniem ruchomości, istnieje szereg innych, poważniejszych następstw, które mogą znacząco wpłynąć na orzeczenie o trwałym uszczerbku. Warto o nich wiedzieć:

• Zniekształcenia stawu: Widoczne zmiany w kształcie kostki, które mogą być wynikiem nieprawidłowego zrostu po złamaniu towarzyszącym skręceniu lub długotrwałego obrzęku.
• Przewlekłe zespoły bólowe: Ból utrzymujący się długo po zakończeniu leczenia, często trudny do opanowania, który znacząco obniża jakość życia.
• Powikłania neurologiczne: W rzadkich, ale ciężkich przypadkach, uraz może uszkodzić nerwy, prowadząc do zaburzeń czucia lub osłabienia mięśni.
• Zapalenie kości (osteomyelitis) lub martwica: Ekstremalnie rzadkie, ale bardzo poważne powikłania, które mogą wymagać długotrwałego leczenia, a nawet amputacji.
• Zesztywnienie stawu skokowego (ankylosis): Całkowite lub znaczne ograniczenie ruchomości stawu, które w zależności od ustawienia stopy, może być ocenione na 10-40% trwałego uszczerbku.

Ile procent uszczerbku można uzyskać? Analiza tabel ZUS i ubezpieczycieli

Wysokość odszkodowania jest bezpośrednio powiązana z procentem trwałego uszczerbku na zdrowiu, który zostanie orzeczony. Proces ten jest ściśle regulowany i opiera się na specjalnych tabelach.

Jak wygląda badanie przez lekarza orzecznika i co jest oceniane?

Gdy ubiegasz się o odszkodowanie, zostaniesz wezwany na badanie przez lekarza orzecznika (w przypadku ZUS) lub komisję lekarską (u prywatnego ubezpieczyciela). Celem tego badania jest ocena Twojego stanu zdrowia po zakończeniu leczenia i rehabilitacji. Lekarz orzecznik dokładnie przeanalizuje całą Twoją dokumentację medyczną od pierwszej wizyty na SOR, przez wyniki badań obrazowych, opisy zabiegów, aż po historię rehabilitacji. Następnie przeprowadzi badanie fizykalne, oceniając ruchomość stawu, stabilność, obecność bólu, obrzęków, zniekształceń czy zaników mięśniowych. To właśnie na podstawie tych danych oraz odpowiednich tabel orzeczniczych zostanie ustalony procent trwałego uszczerbku.

Konkretne liczby: przykładowe wartości procentowe za najczęstsze powikłania

Na podstawie tabel ZUS oraz standardów stosowanych przez prywatnych ubezpieczycieli, mogę przedstawić Ci przykładowe widełki procentowe dla najczęstszych powikłań po skręceniu stawu skokowego:

• Lekkie następstwa (np. niewielki ból, dyskretna dysfunkcja, bez istotnej niestabilności): od 1% do 5% uszczerbku.
• Umiarkowane zaburzenia ruchomości i niestabilność (np. nawracające podwichnięcia, ograniczenie zgięcia grzbietowego lub podeszwowego): od 2% do 10-15% uszczerbku.
• Poważne następstwa (np. duże zniekształcenia stawu, znaczna niestabilność wymagająca stosowania stabilizatorów, duże ograniczenie ruchomości): od 10% do 25% uszczerbku.
• Najcięższe powikłania (np. przewlekłe zapalenie, poważne zmiany neurologiczne, martwica): mogą sięgać nawet 40% uszczerbku.
• Zesztywnienie stawu skokowego: W zależności od kąta ustawienia stopy, uszczerbek może wynosić od 10% do 40%.

Od czego zależy wysokość odszkodowania w ZUS, a od czego w polisie NNW?

Wysokość odszkodowania różni się w zależności od źródła. W przypadku ZUS, odszkodowanie za trwały uszczerbek na zdrowiu (wypadek przy pracy) jest obliczane jako iloczyn orzeczonego procentu uszczerbku i stałej kwoty za 1% uszczerbku. Przykładowo, w 2025 roku kwota ta wynosiła 1636 zł. Jeśli lekarz orzecznik ZUS orzeknie 3% trwałego uszczerbku, otrzymasz 3 * 1636 zł = 4908 zł.

Jeśli posiadasz prywatną polisę NNW, wysokość odszkodowania zależy od sumy ubezpieczenia (SU), którą wybrałeś przy zawieraniu umowy. Kwota jest iloczynem procentu orzeczonego uszczerbku i sumy ubezpieczenia. Na przykład, jeśli Twoja suma ubezpieczenia wynosi 20 000 zł, a orzeczono 5% uszczerbku, otrzymasz 5% z 20 000 zł, czyli 1000 zł.

Zupełnie inaczej wygląda sytuacja w przypadku odszkodowania z polisy OC sprawcy (np. zarządcy chodnika, na którym się przewróciłeś). W takiej sytuacji odszkodowanie może być znacznie wyższe. Obejmuje ono nie tylko zadośćuczynienie za ból i cierpienie, ale także zwrot wszelkich udokumentowanych kosztów leczenia, rehabilitacji, zakupu leków, sprzętu ortopedycznego, dojazdów do placówek medycznych, a nawet utracone dochody, jeśli uraz spowodował niemożność pracy. Jest to najszerszy zakres rekompensaty.

Jak krok po kroku ubiegać się o uznanie trwałego uszczerbku na zdrowiu

Proces ubiegania się o odszkodowanie może wydawać się skomplikowany, ale jeśli będziesz postępować metodycznie, zwiększysz swoje szanse na sukces. Oto kluczowe kroki.

Zgłoszenie szkody: jakie informacje musi zawierać twój wniosek?

Pierwszym krokiem jest zgłoszenie szkody do odpowiedniego podmiotu ZUS, Twojego ubezpieczyciela NNW lub ubezpieczyciela OC sprawcy. Wniosek powinien zawierać precyzyjny opis okoliczności urazu (gdzie, kiedy, jak doszło do zdarzenia), szczegółowy opis dolegliwości i ich następstw, a także dane kontaktowe. Im dokładniej opiszesz sytuację, tym łatwiej będzie ocenić Twoje roszczenie.

Zbieranie dowodów: od dokumentacji z SOR po faktury za rehabilitację

Jak już wspomniałem, dowody są kluczowe. Oto, co powinieneś zebrać:

• Kompletna dokumentacja medyczna: od pierwszej wizyty na SOR, przez diagnostykę (RTG, USG, rezonans), opisy leczenia (unieruchomienie, leki, zabiegi), aż po całą historię rehabilitacji.
• Zaświadczenia od lekarzy prowadzących: Poproś lekarzy o szczegółowe opinie na temat Twojego stanu zdrowia, rokowań i wpływu urazu na Twoje życie.
• Faktury i rachunki: Za leczenie, leki, sprzęt ortopedyczny (kule, ortezy), zabiegi rehabilitacyjne, a także koszty dojazdów do placówek medycznych.
• Dowody utraconych dochodów: Jeśli z powodu urazu nie mogłeś pracować, zbierz zaświadczenia od pracodawcy lub PIT-y.
• Zdjęcia urazu: Bezpośrednio po zdarzeniu, w trakcie leczenia i rehabilitacji.

Pamiętaj, że im więcej dowodów przedstawisz, tym silniejsze będzie Twoje roszczenie.

Komisja lekarska: jak się przygotować, by zwiększyć swoje szanse?

Wizyta przed komisją lekarską lub u lekarza orzecznika to decydujący moment. Aby zwiększyć swoje szanse, przygotuj się starannie:

• Zabierz całą dokumentację medyczną: Upewnij się, że masz ze sobą wszystkie zebrane dokumenty, uporządkowane chronologicznie.
• Bądź szczery i precyzyjny: Opisz swoje dolegliwości dokładnie, ale bez wyolbrzymiania. Skup się na tym, co Cię boli, co sprawia trudność, jak uraz wpływa na Twoje codzienne życie.
• Nie ukrywaj niczego: Pamiętaj, że lekarz orzecznik ma dostęp do Twojej historii medycznej.
• Orzeczenie po zakończeniu leczenia: Pamiętaj, że orzeczenie o trwałym uszczerbku wydawane jest zazwyczaj po zakończeniu aktywnego leczenia i rehabilitacji, gdy Twój stan zdrowia jest już ustabilizowany i można ocenić trwałe następstwa urazu.

Czy sposób leczenia i rehabilitacji wpływa na ostateczną decyzję?

Tak, sposób leczenia i rehabilitacji ma znaczenie, choć nie zawsze w oczywisty sposób. Twoje zaangażowanie w proces powrotu do zdrowia może być dodatkowym argumentem na Twoją korzyść.

Dlaczego rzetelnie przeprowadzona rehabilitacja może wzmocnić twoje roszczenie?

Rzetelnie przeprowadzona i udokumentowana rehabilitacja świadczy o Twojej staranności w dążeniu do poprawy zdrowia. Nawet jeśli nie przyniesie ona pełnej sprawności, pokaże lekarzowi orzecznikowi, że podjąłeś wszelkie dostępne kroki, aby zminimalizować skutki urazu. To może pozytywnie wpłynąć na ocenę, ponieważ pokazuje, że nie zaniechałeś leczenia i aktywnie walczyłeś o odzyskanie zdrowia. Faktury za rehabilitację i wpisy w dokumentacji są tu bezcenne.

Zakończenie leczenia: czy to warunek konieczny do złożenia wniosku?

W większości przypadków orzeczenie o trwałym uszczerbku na zdrowiu wydawane jest po zakończeniu leczenia i rehabilitacji. Jest to logiczne, ponieważ dopiero wtedy można ocenić, które z dolegliwości są trwałe i nierokujące poprawy. Złożenie wniosku zbyt wcześnie, gdy proces leczenia jeszcze trwa, może skutkować odroczeniem decyzji lub zaniżeniem procentu uszczerbku, ponieważ ubezpieczyciel będzie zakładał dalszą poprawę stanu zdrowia.

Przeczytaj również: Skręcenie kostki: Ile L4 i jak szybko wrócić do formy?

Najczęstsze błędy popełniane przez pacjentów, które mogą skutkować odmową

Jako ekspert, często widzę, jak drobne błędy mogą kosztować pacjentów odszkodowanie. Oto najczęstsze z nich:

• Brak kompletnej dokumentacji medycznej: To najpoważniejszy błąd. Bez dowodów nie ma roszczenia.
• Zbyt późne zgłoszenie szkody: Każdy ubezpieczyciel ma swoje terminy na zgłoszenie szkody ich przekroczenie może skutkować odmową.
• Pominięcie rehabilitacji: Brak udokumentowanej rehabilitacji może być interpretowany jako brak zaangażowania w leczenie, co może obniżyć szanse na wysokie odszkodowanie.
• Nieprecyzyjne przedstawienie dolegliwości: Podczas badania orzeczniczego ważne jest, aby jasno i zwięźle opisać swoje problemy, bez wyolbrzymiania, ale też bez umniejszania.
• Brak konsultacji z prawnikiem lub ekspertem: Sprawy odszkodowawcze są złożone. Pomoc specjalisty może być nieoceniona.